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Ich bin gehörlos. Bitte kontaktieren Sie mich per E-Mail.

Waren Sie während dieser Erkrankung im Krankenhaus? Nein Ja

Krankenhausaufenthalt von

Krankenhausaufenthalt bis

Name und Anschrift des Krankenhauses

War die Infektion auf SARS-CoV-2 der Grund für den Krankenhausaufenthalt? Nein Ja

Mussten Sie auf der Intensivstation behandelt werden? Nein Ja (Wenn ja: Zeitraum von - bis)

Sind Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung (Schule/Kita/Pflegeheim/Wohngruppe) oder med. Einrichtung beschäftigt? Nein Ja

... oder werden Sie dort betreut? Nein Ja

Name der Einrichtung

Klasse/Gruppe/Wohnbereich/Station

Ich hatte einen postiven SELBSTTEST am

Ich hatte einen positiven zertifizierten ANTIGEN-Schnelltest (Bestätigungstest) am

Bei folgender Teststation oder Testzentrum, wurde der Test von geschultem Personal durchgeführt

Ich hatte einen positiven PCR-TEST am

PCR-TEST bei Arztpraxis/Abstrichzentrum

Der Anlass für den Test war (z.B. Testung in der Schule/nach einer Reise/zur Aufnahme in eine Einrichtung/Corona-Warn-App/Kontakt zu einer positiven Person)

Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft? Nein Ja

1. Impfung am

Name des Impfstoffes (1. Impfung)

2. Impfung am

Name des Impfstoffes (2. Impfung)

3. Impfung am

Name des Impfstoffes (3. Impfung)

4. Impfung am

Name des Impfstoffes (4. Impfung)

5. Impfung am

Name des Impfstoffes (5. Impfung)

Haben Sie Symptome? * Nein Ja (Wenn ja, seit wann)

Wenn ja, welche Symptome sind aufgetreten?

Halsschmerzen

Husten

Schnupfen

Fieber

Allg. Krankheitszeichen (z.B. Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit)

Durchfall

Geruchsverlust

Geschmacksverlust

Ich habe Vorerkrankungen/ Risikofaktoren Nein Ja

Wenn ja, welche Vorerkrankungen/ Risikofaktoren?

Herz-Kreislauf-Erkrankung (inkl. Bluthochdruck)

Diabetes

Lebererkrankung

Neurologische/neuromuskuläre Erkrankung

Immundefizienz (inkl. HIV)

Nierenerkrankung

Chronische Lungenerkrankung (z.B. COPD)

Krebserkrankung

Bei Frauen: Schwangerschaft

Bei Frauen: Weniger als 6 Wochen nach einer Geburt

Ich habe eine Vermutung, wo ich mich angesteckt haben könnte (Name/Ort/Zeitraum)

Weitere Anmerkungen

Die Datenschutzerklärung des Kreises Pinneberg sowie die Datenschutzerklärung Infektionsschutz habe ich zur Kenntnis genommen.

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